Le sida plus rapide que la riposte. Extrait de Libération. Par Eric Favereau — 22 juillet 2018 à 19:46

Dans un centre de soins contre le sida, à Kiev, en Ukraine, en 2013. L’Europe de l’Est fait partie des régions du monde où le nombre de nouvelles contaminations croît le plus. Photo Yuri Kozyrev. Noor

La 22e conférence mondiale sur le sida s’ouvre ce lundi à Amsterdam, dans un contexte paradoxal. Le nombre de bénéficiaires de thérapies a explosé, mais celui des contaminations ne baisse pas, faisant craindre un désintérêt des Etats.

Voie materno-fœtale

C’est bien sûr d’abord sur le front épidémique que les signaux virent au rouge : en 2017, il y a eu 1,8 million de nouvelles infections. Cela reste énorme. En tout cas, cela ne baisse plus. On évoque aujourd’hui une véritable crise de la prévention ; les nouvelles infections liées au VIH sont ainsi en augmentation dans une cinquantaine de pays, et à l’échelle mondiale, le nombre n’a diminué que de 18 % au cours des sept dernières années, passant de 2,2 millions en 2010 à 1,8 million en 2017. Maigre progrès… Certains notent que la réduction du nombre des nouvelles infections par le VIH a été la plus forte dans la région la plus touchée par le virus, à savoir l’Afrique orientale et australe, mais d’autres s’alarment sur le fait qu’en Europe de l’Est et en Asie centrale, le nombre annuel de nouvelles infections par le VIH a doublé, et a augmenté de plus d’un quart ces vingt dernières années au Moyen-Orient et en Afrique du Nord. «Nous n’arrivons pas à atteindre les populations les plus vulnérables, les populations les plus à risque»,s’alarme Michel Sidibé.

Symptôme de ces faiblesses, les progrès concernant les enfants ralentissent. Les dernières données soulignent que les progrès réalisés en ce qui les concerne ne sont pas pérennes. «Les enfants sont les laissés-pour-compte», pointe le directeur de l’ONU-sida qui note même qu’il y a un recul dans la prévention de la mère à l’enfant alors que l’objectif était qu’il n’y ait plus aucune contamination par voie materno-fœtale ; en 2017, on constate 180 000 nouvelles infections chez les enfants et 110 000 décès.

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Les experts insistent également sur la nécessité d’une nouvelle approche «pour mettre fin à la violence contre les femmes». En 2017, environ 58 % des nouvelles infections au VIH chez les adultes âgés de plus de 15 ans ont touché des femmes. Or, toutes les études le soulignent : la violence accroît la vulnérabilité au VIH. Plus d’une femme sur trois dans le monde a subi des violences physiques ou sexuelles. «Les inégalités, le manque d’autonomie et les violences faites aux femmes sont des violations des droits humains qui contribuent encore à l’augmentation du nombre de nouvelles contaminations par le VIH», insiste l’ONU-sida.

Face à cela, la question du financement de la riposte mondiale se pose de manière encore plus aiguë. Or, cette riposte s’effrite. «Nous voyons un déficit de 20 % au regard de l’ensemble des ressources dont nous avons besoin. Si on continue sur cette tendance, 44 des pays les plus touchés risquent de ne plus être capables de faire face aux coûts des traitements de leur population», analyse Michel Sidibé. Ce sont ainsi 7 milliards de dœollars par an qui manqueraient, et ce déficit compromet fortement l’objectif que s’est fixé l’ONU pour 2020 : que 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, que 90 % de ces dernières soient sous traitement, et que parmi celles-ci, 90% aient une charge virale indétectable. «Nous n’allons pas au rythme que nous nous étions assigné», a martelé le patron malien.

Services intégrés

Que faire, donc, pour ne pas régresser ? Cette question sera au centre de la conférence d’Amsterdam. Si côté médical et scientifique, il ne devrait pas y avoir d’annonces particulières, c’est autour du modèle de riposte que les débats sont les plus vifs. Et ils ont déjà débuté, avec un appel signé par une trentaine d’experts dans la grande revue médicale The Lancet du 21 juillet. Ces experts appellent de leurs vœux «à un changement urgent des stratégies». Ils ont ainsi, ces mots très fermes : «Les outils et les stratégies contre le VIH sont insuffisants et bien que des progrès spectaculaires puissent être obtenus en maximisant les stratégies actuelles de prévention et de traitement, la pandémie due au VIH va vraisemblablement demeurer un défi mondial majeur dans le futur proche.»

Ce groupe d’experts souhaite mettre fin à ce que l’on a appelé «l’exceptionnalité du sida», c’est-à-dire un modèle unique de riposte, centré massivement uniquement sur le VIH. Ils appellent, ainsi, «à la création de services intégrés qui répondent au VIH, mais aussi aux autres maladies qui partagent les voies de transmission, touchant les mêmes groupes à risque et coexistant souvent chez les patients». Exemple : «Une telle offre inclurait la santé sexuelle et reproductive, la tuberculose, les hépatites virales, les addictions aux drogues et les troubles mentaux», résume un des signataires. «La communauté sida doit faire cause commune avec le champ de la santé globale», martèle ce groupe. «Cela pourrait revitaliser l’objectif de la santé globale pour aller vers la santé pour tous.»

Certes l’objectif est louable, mais avec toujours cette crainte : casser le modèle d’hier n’est pas l’assurance de mettre sur pied le modèle de demain, surtout dans un contexte de baisse de la solidarité mondiale.

Eric Favereau

Fin de l’interdiction des soins de conservations pour les personnes porteuses du VIH

Bonjour à touTEs,

Le décret mettant fin à l’interdiction des soins de conservation funéraire pour les personnes porteuses du VIH vient de paraître :

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000035243624&dateTexte&categorieLien=id

VIH, mais pas que, puisque l’arrêté paru le 12 Juillet 2017 abroge l’arrêté du 20 Juillet 1998

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000005626419

La fin d’un long processus dans lequel l’Inter LGBT, par sa délégation Santé, a été partie prenante lors des nombreuses réunions au Ministère de la Santé.

—Source : InterLGBT—

CHEMSEX : AIDES PROPOSE UN DISPOSITIF D’ÉCOUTE ET DE SOUTIEN

AIDES développe un réseau national d’entraide communautaire pour les usagers de Chemsex (consommation de produits psycho-actifs dans un cadre sexuel), leurs proches, leurs partenaires. Ce numéro d’appel d’urgence est destiné à gérer les situations qui requièrent une prise en charge immédiate : sur-dosage, surconsommation, état de mal-être physique ou psychologique (bad trip, angoisse, descente), prise de risques à VIH ou hépatites, modification et altération du comportement préventif, sentiment d’isolement, interactions entre les produits psychoactifs et les traitements à VIH, conséquences délétères de la consommation sur la santé, l’environnement familial, social et professionnel, etc.

Nous vous invitons vivement à faire circuler cette information auprès de vos proches car ce phénomène touche de plus en plus notre « communauté ».

Pour plus d’information : http://www.aides.org/chemsex-aides-numero-urgence

—Source : InterLGBT—

Recommandations sanitaires voyageurs 2017

Un Bulletin  spécial de Santé publique France sur les recommandations sanitaires 2017 pour les voyageurs est paru aujourd’hui. Utile avant l’été.  Ci-dessous, la partie spécifiquement dédiée aux PVVIH, avec ajout des noms de marque des médicaments.

Personnes vivant avec le VIH et personnes immunodéprimées

Les personnes pour lesquelles une consultation spécialisée est justifie avant le départ sont notamment les personnes :

  • vivant avec le VIH ;
  • transplantées d’organe solide ;
  • (…)

Une vigilance accrue doit être exercée sur :

• le risque lié à certaines maladies infectieuses chez le sujet porteur du VIH (leishmanioses, salmonelloses, tuberculose, infections dues à des coccidies intestinales, histoplasmoses et les autres infections fongiques contractées par inhalation, etc.) ;

• la nécessité de précautions d’hygiène notamment alimentaire ;

• les vaccinations  : les recommandations doivent être adaptées en fonction des types d’immunodépression. Un avis de novembre 2014 du HCSP les formalise.

  • Les vaccins vivants atténués tel que le vaccin de la fièvre jaune, sont généralement contre-indiqués . Chez le patient vivant avec le VIH, un nombre de CD4 >200/mm3 (>15% chez l’enfant âgé de moins de 5 ans) autorise la vaccination contre la fivre jaune, mais le délai d’acquisition de l’immunité post-vaccinalesemble augmenté et la durée de protection peut être inférieure à 10 ans.
  • Chez ces patients, le BCG est par ailleurs contre-indiqué quels que soient l’âge et le taux de CD4. – Les vaccins inactivés sont recommandés comme à l’ensemble des voyageurs.

• les interactions médicamenteuses entre le traitement de fond et les médicaments prescrits pour le voyage et notamment la prescription des antipaludiques :

  • diminution de la concentration plasmatique de  l’indinavir (Crixivan) par l’atovaquone ;
  • diminution des concentrations plasmatiques d’atovaquone et de proguanil par l’efavirenz (Sustiva, Atripla), les associations lopinavir/ritonavir (Kaletra) et atazanavir/ ritonavir (Reyataz) avec donc un risque d’échec des prophylaxies antipaludiques correspondantes dans ces situations  ;
  • augmentation de l’INR chez les patients sous AVK et prenant des antipaludiques contenant du proguanil et potentialisation de l’effet des AVK chez les patients prenant de la doxycycline

• les personnes vivant avec le VIH, le paludisme augmentant la charge virale et donc le risque de progression de la maladie ;

• le risque de photosensibilisation provoqué par les sulfamides souvent utilisés par les personnes infectées vivant avec le VIH. Une protection solaire (vêtements et crèmes écran) est fortement recommandée ;

• l’exposition au soleil les personnes immunodéprimées étant plus à risque de cancer de la peau.

Bonnes vacances à tous !  😉

—Source : InterLGBT—

Nouvelles recommandations du dépistage émises par la HAS

La Haute Autorité de Santé vient de publier de nouvelles recommandations sur la fréquence du dépistage des populations clés et en population générale pour atteindre l’épidémie cachée évaluée  à 24 800 personnes qui ignoreraient leur séropositivité.

Les nouvelles recommandations de fréquence de dépistage pour les populations clés :

  • tous les 3 mois pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
  • tous les ans pour les utilisateurs de drogue par voie intraveineuse
  • tous les ans pour les personnes originaires de zones à forte prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes.

La HAS privilégie un message unique et compréhensible en direction des populations clés. Même si cela pose la question des cumuls de facteurs de vulnérabilité à l’intérieur des populations clés mais  tel est le choix de la HAS.

Ces nouvelles recommandations s’inscrivent dans une diversité des offres de dépistages existantes ou à venir (CeGGID dans et en dehors des murs, TROD communautaire notamment en outreach, autotest vendus en pharmacie ou dispenser gratuitement par les associations avec  possibilité d’un premier entretien physique ou à distance pour un possible envoi postal).

Et aussi dans la prévention diversifiée adaptée au vécu et pratiques des populations les plus exposées  (promotion du préservatif, accès à la  PrEP, du TPE, du dépistage régulier des IST et du TasP).

Ci-dessous, le lien qui mène au communiqué de presse de la HAS et du rapport de la Réévaluation de la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2752737/fr/vih-pour-eradiquer-l-epidemie-le-depistage-doit-etre-renforce

— Source : InterLGBT —

 

Voici les résultats du premier Sidaction 2017 à la RATP

Bonjour à tous,

Merci aux adhérents d’Homobus qui sont venus pour le Sidaction 2017 à la Maison de la RATP et ceux qui nous ont soutenus par la pensée.

Merci au Médecin-chef de la RATP et aux Responsables de l’Espace Santé pour avoir mis à notre disposition un docteur de la Médecine de Soins RATP.

Merci au département VAL pour son aide depuis de nombreuses années.

Merci au Comité d’Entreprise pour avoir annoncé notre journée d’action par des affiches et par notre indispensable serviette en papier.

Merci aux donateurs, aux collègues et passants de la Maison de la RATP pour leur générosité.

Rendez-vous au vendredi 1er décembre 2017

24 heures avant les journées nationales, l’association Homobus fait son Sidaction !

Bonjour à tous,

24 heures avant les journées nationales, l’association Homobus fait son Sidaction.

Jeudi 23 mars, de 7h30 à 15h, les adhérents d’Homobus vous accueillent à la Maison de la RATP, 191 rue de Bercy 75012 Paris Métro et RER Gare de Lyon.

Chacun peut accéder à notre stand d’information, car nous sommes dans la rue intérieure qui appartient également à la Ville de Paris.

A l’heure du déjeuner, nous serons accompagnés d’un médecin, spécialiste du VIH, qui travaille à la Médecine de Soins RATP,

Nous répondrons aux questions concernant le VIH et collecterons des fonds pour la recherche.

Venez nombreux pour soutenir notre action de prévention !

 

VIH, VHC : OÙ EN EST-ON AVEC LE « DROIT À L’OUBLI » ?

Le « droit à l’oubli » s’applique désormais aux personnes candidates à l’assurance-emprunteur concernant certaines maladies. Qu’en est-il du VIH et du VHC ? Seronet fait le point sur la dernière grille de référence qui a été approuvée fin février et qui est rattachée à la convention Aeras (s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé).

Instauré dans la loi de modernisation de notre système de santé (janvier 2017), le « droit à l’oubli » est entré en application le 14 février dernier à la suite de la publication au « Journal officiel » de deux décrets. Le premier est relatif aux sanctions applicables aux assureurs pour non-respect des dispositions concernant le « droit à l’oubli ». Le second précise les modalités d’information des personnes candidates à l’assurance-emprunteur lorsqu’elles présentent du fait de leur état de santé ou de leur handicap un risque aggravé.

Qu’est-ce que le « droit à l’oubli » ?

C’est le fait pour les personnes ayant été atteintes de certains cancers de ne plus le mentionner dans le questionnaire médical lors d’une demande assurance-emprunteur. Ce dispositif permet donc aux personnes ayant été atteintes d’une maladie grave et en l’absence de rechute, de ne plus être pénalisées au moment de souscrire un contrat d’assurance, et ainsi de pouvoir plus facilement contracter un crédit. Autrement dit : les bénéficiaires de ce dispositif n’ont pas à déclarer cet antécédent à leur assureur, et si le cas échéant ceci a été déclaré, alors les propositions d’assurances ne comprennent ni exclusion de garanties, ni surprime au titre de cet antécédent. Pour être encore plus précis, cela signifie qu’une personne souscrivant un contrat d’assurance-emprunteur n’a plus l’obligation de déclarer une ancienne pathologie cancéreuse guérie à l’issue d’un délai, variable selon la maladie, après la fin du protocole thérapeutique.

Qu’est-ce que la grille de référence ?

La loi de modernisation de notre système de santé a consacré une « grille de référence » des maladies et types de cancers concernés. Cette « grille de référence » a été établie par les parties (assureurs, associations de santé) et rattachée à la convention Aeras. Cette « grille de référence » fixe notamment des délais, maladie par maladie, au terme desquels d’anciennes personnes malades pourront souscrire un contrat d’assurance dans les mêmes conditions que les personnes n’ayant pas contracté ces maladies, c’est-à-dire sans surprime ni exclusion de garantie. Les délais peuvent aller jusqu’à dix ans pour certains types de cancers. Ce délai est réduit à cinq ans lorsqu’il s’agit de cancers de personnes de moins de 18 ans. Cette grille de référence est en deux parties.

Deux parties, deux situations et des obligations différentes

Cette grille comporte donc deux parties. La partie 1 « concerne les personnes vivant avec des affections qui sont bien à déclarer à l’assureur, mais qui n’entraîneront ni surprime ni exclusion de garanties ». Il faut pour cela satisfaire « aux conditions cumulatives de la grille en termes de stade d’évolution au temps du diagnostic, de conduite du traitement, et après une durée d’observation sans rechute. La grille donne des délais différents selon la maladie concernée. Le VHC entre dans cette première catégorie.

La partie 2 « traite des situations de personnes vivant avec une maladie chronique stabilisée au moment de la demande d’assurance, déclarée et définie de façon précise par des critères biologiques, des conditions de diagnostic, de traitement et de suivi ». Une assurance sera proposée après une période de traitement et de suivi de durée déterminée. Des limitations de garantie pourront s’appliquer, tandis que les surprimes seront plafonnées. Le VIH, et lui seul à ce jour, entre dans cette seconde catégorie.

Comment ça marche ?

Les assureurs ont l’obligation de transmettre aux candidat-e-s à « l’assurance emprunteur », c’est-à-dire l’assurance souscrite à l’occasion de la mise en place d’un crédit relevant de la convention Aeras, une information simple et claire concernant le dispositif de « droit à l’oubli » et la « grille de référence ». La personne qui veut souscrire une assurance emprunteur doit remplir un questionnaire de santé. Il en existe deux types selon le niveau d’assurance. Lors du remplissage et en fonction des critères de la « grille de référence », la personne voit ce qu’elle doit indiquer et ce qu’elle n’est plus obligée de mentionner, sans craindre un rejet de sa demande.

La loi a prévu que l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) soit chargée du contrôle du respect du « droit à l’oubli ».

Le VHC est-il concerné par le « droit à l’oubli » ?

Le VHC ne rentre pas encore dans ce qu’on appelle le « droit à l’oubli » stricto sensu. Le VHC est dans la première partie. Il fait partie des maladies à déclarer à l’assureur lors du remplissage du questionnaire de santé sous peine de sanction (nullité du contrat au titre de l’article L.113-8 du code des assurances) et qui bénéficient de conditions d’acceptation sans surprime ni exclusion à la condition qu’elles répondent à certains critères. Pour le VHC, il ne faut pas avoir eu d’épisodes antérieurs d’infection par le VHC, pas de co-infection par le VIH ou le VHB, il faut un score de fibrose initiale inférieur ou égal à F2 confirmé par au moins deux tests non-invasifs ou par examen histologique, une réponse virale soutenue quel que soit le traitement, une échographie hépatique normale, sans dysmorphie ni stéatose. Ces conditions sont applicables 48 semaines après une guérison totale de l’hépatite C. Autrement dit, il faut attendre 48 semaines après la fin du protocole thérapeutique et sans rechute pour bénéficier de ces conditions d’acceptation.

Le VIH est-il concerné par le « droit à l’oubli » ?

Pendant plusieurs mois, les experts ont travaillé à l’actuelle « grille de référence » et négocié afin de mettre au point un référentiel spécifique aux personnes vivant avec le VIH. C’est fait. Le VIH fait partie des maladies à déclarer à l’assureur lors du remplissage du questionnaire de santé sous peine de sanction (nullité du contrat au titre de l’article L.113-8 du code des assurances). Il est dans la partie 2 qui permet l’accès à des conditions d’acceptation d’une assurance emprunteur qui se rapprochent « des conditions standard (avec une surprime plafonnée, applicable par les assureurs) si elles répondent » à certains critères cumulatifs.

Quels sont les critères relatifs au VIH ?

Les personnes vivant avec le VIH doivent avoir eu des CD4 supérieurs ou égaux à 350 CD4/mm3 sur tout l’historique de leur vie avec le VIH.
Elles doivent avoir au moment de la demande des CD4 supérieurs ou égaux à 500 CD4/mm3 et une charge virale indétectable à 12 mois après le début des traitements, sans rechute pendant deux ans.
D’autres critères sont exigés :
– absence de stade sida ;
– absence de co-infection actuelle par le VHB ou VHC ;
– absence de co-infection passée par le VHC, sans stade de fibrose strictement supérieur au stade F2 ;
– absence de maladie coronarienne et d’AVC ;
– absence d’usage de substances illicites (liste des stupéfiants fixée par arrêté du 22/02/1990). Autrement dit, il ne faut pas être consommateur de drogues ;
– absence de cancer en cours, ou dans les antécédents notés dans les dix années antérieures ;
– absence de tabagisme actif ;
– avoir un traitement débuté après janvier 2005.
Bilan biologique de moins de six mois avec résultats dans les normes du laboratoire :
– concernant la fonction hépatique (transaminases ALAT, ASAT, GGT) ;
– concernant la fonction rénale (DFG) ;
– contrôle de la glycémie à jeun, bilan lipidique (exploration d’une anomalie lipidique).
– Dosage de la cotinine urinaire négatif.
Marqueurs viraux :
– marqueurs VHB : Ag HBs négatif, ADN viral négatif ;
– marqueurs VHC : ARN viral négatif, avec recul de 48 semaines.

Le délai d’accès à compter du diagnostic est de deux ans. Dans ce cas, quelles sont les conditions d’acceptation par garantie et le montant de la surprime maximale applicable par l’assureur ?
– Décès et PTIA (perte totale et irréversible d’autonomie) : surprime plafonnée à 100 % ;
– GIS (garantie invalidité spécifique) : surprime plafonnée à 100 % ;
– Durée entre début de traitement et fin du contrat d’assurance-emprunteur : plafonnée à 27 ans.

Cette grille constitue une sorte de plafond pour les assureurs, ce qui est une nouveauté. Aucun assureur ne pourra avoir des critères plus restrictifs que cette grille. En revanche, il serait tout à fait possible pour un assureur d’être « mieux disant », c’est-à-dire d’avoir des critères facilitant encore davantage l’accès à l’assurance et l’emprunt des personnes vivant avec le VIH, comme c’est aujourd’hui parfois le cas.

Si la convention Aeras s’est améliorée ces dernières années, il n’en demeurait pas moins que les personnes vivant avec le VIH restaient très exposées à des surprimes punitives (jusqu’à 300 %) qui empêchaient d’accéder à des crédits immobiliers ou professionnels. La mise en place de ce référentiel est donc un très net progrès. Bien sûr, cette grille pourra être améliorée, en fonction des futures négociations entre assureurs, pouvoirs publics et associations, et au regard des avancées thérapeutiques. Elle sera révisée chaque année.

La convention Aeras, qu’est-ce que c’est ?

Elle a été créée en 1991 pour faciliter l’accès à l’assurance et à l’emprunt pour les personnes ayant un risque de santé aggravé ; par exemple, le fait de vivre avec une ALD. La convention Aeras a été largement modifiée en 2001, puis 2006, puis 2011. La dernière modification d’ampleur date de 2015. Un nouvel avenant à la convention a été signé le 2 septembre 2015. Il introduit le « droit à l’oubli ». Comme on a vu, celui-ci regroupe deux dispositifs : l’absence de déclaration d’une maladie grave dont on a guéri et la création d’une « grille de référence » listant les maladies. Cette dernière grille sera établie et actualisée au rythme des progrès thérapeutiques et de la disponibilité des données de santé nécessaires. Un site dédié à la convention Aeras donne toutes les informations. Il explique les procédures et donne accès aux textes officiels, aux derniers décrets et à la « grille de référence ».

Remerciements à Christian Andréo et Enzo Poultreniez

Aeras : les questionnaires de santé
Il existe deux types de questionnaires de santé, explique le site de la convention Aeras : le questionnaire simplifié (ou 1er niveau) et le questionnaire détaillé par pathologie.
– Le questionnaire simplifié comprend une série limitée de questions simples (entre dix et quinze). Il correspond au niveau 1 d’assurance. Vous pouvez le remplir seul, sans difficulté.
– Le questionnaire par pathologie est plus détaillé. Il correspond à l’examen des demandes de niveaux 2 et 3.
Le rôle de votre médecin : il peut vous aider à remplir un questionnaire de santé simplifié. Mais il n’appartient qu’à vous de le signer et de prendre ainsi la responsabilité des réponses apportées. Si l’assureur vous demande de remplir un questionnaire détaillé, dans la mesure où il est plus technique, le médecin en charge des soins pour la pathologie concernée peut y  répondre. Dans ce cas, le questionnaire vous sera remis en main propre et vous devrez l’adresser vous-même au médecin conseil de la compagnie d’assurance.
Les questionnaires de santé que les assureurs vous donneront à remplir, ainsi que les clauses générales de votre contrat d’assurance, respecteront les dispositions sur le « droit à l’oubli ».
A savoir : La formulation des questions relatives aux arrêts de travail et à la prescription d’un traitement médical, à la prise en charge au titre des affections de longue durée (ALD), à l’invalidité et à l’allocation pour adulte handicapé (AAH), a été harmonisée. La question relative à la prise en charge au titre d’une ALD porte au maximum sur les quinze dernières années. La question relative aux arrêts de travail ainsi qu’à la prescription d’un traitement médical, porte sur des durées de plus de vingt-et-un jours et au maximum, sur les dix dernières années. Le délai de mise à jour des questionnaires de santé à la suite d’une modification de la grille de référence par pathologies ne peut excéder trois mois.